Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (Приложение к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г.
№ 73) Форма 8 СООБЩЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ Несчастный случай на производстве, происшедший ______________________________ (дата несчастного случая) с _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего) работающим(ей), работавшим(ей) _____________________________________________ (профессия (должность) пострадавшего, место работы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица и его регистрационные данные) Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № _____, утвержденным ____ _________ 200_ г. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) Последствия несчастного случая на производстве: 1) пострадавший: выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть); 2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа судебно — медицинской экспертизы) 3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней. Освобожден от работы с ____ ________ 200__ г. по ___ ________ 200__ г. Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней; 4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _______________________ руб.; 5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _________________________ руб.; 6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.; 7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ____________________________________________ руб.; (сумма строк 4 — 7) 8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ________________________________________________________________________; (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) 9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) 10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая) Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования) Работодатель (его представитель) _______________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, подпись) Главный бухгалтер ____________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Дата. .
. . . . .
Вы также можете скачать пример акта о нарушении трудовой дисциплины
Скачать (197 КБ)