Протокол осмотра места несчастного случая (Приложение к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г.
N 73) Форма 7 ПРОТОКОЛ ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО _____ _____________ 200_ г. С _______________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) _____________________________ ____ ____________ 200_ г. (место составления протокола) Осмотр начат в __ час. __ мин. Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ________________________________________ ____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование организации) от ____ __________ 200_ г. № __ __, ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _____________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая) с __________________________________________________________________________ (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) ___________________________________________________________________________ Осмотр проводился в присутствии _____________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: ___________________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) ___________________________________________________________________________ В ходе осмотра установлено: 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений) 2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________ (точное указание рабочего места, тип (марка), ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние) 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.) 5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям) 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7) состояние освещенности и температуры ________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние) 8) ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ В ходе осмотра проводилась _______________________________________ (фотосъемка, видеозапись и т.п.) С места происшествия изъяты ______________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) К протоколу осмотра прилагаются __________________________________ (схема места происшествия, фотографии и т.п.) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления _________________________. (поступили, не поступили) Содержание заявлений: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) _____________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) _______________________________________ С настоящим протоколом ознакомлены __________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) Протокол прочитан вслух _______________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) Замечания к протоколу _________________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Протокол составлен _____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата). . .
Вы также можете скачать пример акта о нарушении трудовой дисциплины
Скачать (197 КБ)